1	Заявление	2	Заявление принято
регистрационный номер _______________
количество листов заявления ___________
количество прилагаемых документов ____,
в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____
ФИО должностного лица ________________
подпись должностного лица ____________	
	В Администрацию муниципального образования
Одинцово

			дата "__" ____________ ____ г.	
3.1	Прошу в отношении Объекта адресации:	
	Вид: Здание	
3.2	Присвоить адрес 	
	В связи с:  Адрес не присваивался ранее  	
	
	Образование земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности 	
	Количество образуемых земельных участков		
	Дополнительная информация:		
	
	Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
	
	Количество образуемых земельных участков	 	
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется	Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется	

	
	Образованием земельного участка путем объединения земельных участков	
	Количество объединяемых земельных участков		
	Кадастровый номер объединяемого земельного участка 	Адрес объединяемого земельного участка 	

	

	
	Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка	
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)		
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел	Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел	

	Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков	
	Количество образуемых земельных участков	Количество земельных участков, которые перераспределяются	
			
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется 	Адрес земельного участка, который перераспределяется 	

	
	
	  Адрес не присваивался ранее	
	Адресный ориентир объекта	Кадастровый номер земельного участка, которому   присваивается адрес (при наличии);	

	Строительством, реконструкцией здания, сооружения 	
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией	
	
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	

	
	
	Подготовкой в отношении следующего Объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного Объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется	
	Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства		
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)	

	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	

	
	 
	  Адрес не присваивался ранее	
	Кадастровый номер земельного участка	Адресный ориентир объекта	
	50:20:0070758:237	Московская область, р-н Одинцовский, д Петелино, снт СНТ Клен	
	Кадастровый номер объекта адресации (при наличии)	50:20:0070758:300	
	
	Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	
	Кадастровый номер помещения	Адрес помещения	

			

	
	Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения

		
	Образование жилого помещения	Количество образуемых помещений	

	Образование нежилого помещения	Количество образуемых помещений	

	Кадастровый номер здания, сооружения	Адрес здания, сооружения	

			
	Дополнительная информация:		

			
	
	Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения	
	Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) 	Вид помещения 	Количество помещений 	

	

	Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется	Адрес помещения, раздел которого осуществляется	

	Дополнительная информация:	 	

	
	Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении

	
		
Образование жилого помещения	Количество образуемых помещений

	
Образование нежилого помещения	Количество образуемых помещений

	Количество объединяемых помещений		
	Кадастровый номер объединяемого помещения 	Адрес объединяемого помещения 	

	
	Дополнительная информация:		

	
	Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования

	
	Образование жилого помещения
	Количество образуемых помещений

	
	Образование нежилого помещения	Количество образуемых помещений
		
	Кадастровый номер здания, сооружения	Адрес здания, сооружения	

	
			
	Дополнительная информация:	

			
		  Образование помещения в здании (строении)	
	Адресный ориентир здания (строения)	Кадастровый номер здания (строения) в котором расположены помещения	

4	Собственник Объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на Объект адресации	
			физическое лицо:  	
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):	

	
			документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	

	

	
				дата выдачи:	кем выдан:	

	
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	

	

	
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:	
			полное наименование:	

			ИНН (для российского юридического лица):	КПП (для российского юридического лица):	

	
	
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):	

	

	

	
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	

	

	
			Вещное право на Объект адресации: Право собственности	
5	Способ получения документов (в том числе решения о присвоении Объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) Объекту адресации адреса):	
	
	Лично в многофункциональном центре

	
	В личном кабинете регионального портала государственных и муниципальных услуг		
6	Заявитель:	
	
Собственник Объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на Объект адресации	
		
			физическое лицо:	
			фамилия:
	имя (полностью):
	отчество
	ИНН 

Кудлай	
 Оксана	
 Николаевна	
 	
			документ, удостоверяющий личность:
	вид:	серия:	номер:	

Паспорт гражданина РФ

45 10	

871562	
				дата выдачи:	кем выдан:	
				
05.10.2010	
ОТДЕЛЕНИЕМ ПО РАЙОНУ ПЕРОВО ОУФМС РОССИИ ПО ГОРОДУ МОСКВЕ В ВАО	
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	
			
Российская Федерация Москва г.    г. Москва 111123  ул. Владимирская 3-я  8  2 193
	
+7(916)6319899

	
160175@mail.ru	
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия Представителя:	
			Наименование
 
Серия  
Номер 
Дата выдачи 
Дата окончания действия 	
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:	
			полное наименование:		
					
			КПП (для российского юридического лица):	ИНН (для российского юридического лица):	
					
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):	
						
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	
						
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия Представителя:	
				
7	Документы, прилагаемые к заявлению:	
	..

8	Примечание: 	
9	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления Услуги.	
10	Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.	
11	Подпись	Дата	
	_________________
(подпись)	
Кудлай Оксана Николаевна
(инициалы, фамилия)	22.11.2019